Lea los 31 artículos del proyecto que fue aprobado en Diputados y aprobado en Senadores con algunas modificaciones y ahora vuelve el debate a la Cámara baja. Polémicos artículos son duramente cuestionados por las empresas de medicina privada. Conozca el proyecto de ley.

El proyecto de ley que se encuentra cerca de ser convertido en ley es un Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, que se divide en 9 capítulos y cuenta con 31 artículos, tiene el objetivo de establecer “establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes 23.660 y 23.661.Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.”
Para la iniciativa, “empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.
Es aquí la primera observación que realiza el diputado del SI Eduardo Macaluse, al plantear que se ha modificado lo aprobado en Diputados y en este texto no se contemplan las cooperativas y los servicios de los hospitales.
Entre las limitaciones se indica que no pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas: “los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la Ley 19.550; los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos; y quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno”.
Otro de los puntos más cuestionados es la autoridad de aplicación, la cual será el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación “las establecidas en las Leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.”
La autoridad de aplicación tendrá la función de fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción; crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios; determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general; y fiscalizar el cumplimiento de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto.
Una de las polémicas por las atribuciones del Ministerio de Salud es que debe “autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren” las empresas de medicina prepaga “y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes”.

Para aumentar más aún la polémica, el Ministerio tiene la potestad de “autorizar y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones”. Sin dudas, este inciso del artículo 5 fue totalmente rechazado por las empresas. Además, desde la autoridad de aplicación deberá fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente.

Asimismo, el Estado podrá requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a las entidades privadas informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, “sin perjuicio de lo establecido por la Ley 19.550”.

En el caso de quiebra, el Ministerio de Salud se encargará de transferir la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 28 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.
El artículo 7 se refiere a las obligaciones sobre las prestaciones médicas que deben cumplir las empresas privadas, las cuales deben “cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias”.
Además, se aclara que las empresas sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: “Servicios odontológicos exclusivamente; servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil”.
En este sentido, la autoridad de aplicación podrá “proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente” y “todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por el organismo de control”.
Para evitar confusiones y publicidad engañosa, en todos los planes de cobertura médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.
Con respecto a los contratos, el proyecto de ley es muy minucioso y otorga un importante protagonismo al Ministerio de Salud.  En los contratos, las empresas “sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación”.
Se aclara que los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta días de anticipación. En cambio, las empresas privadas sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, las prestadoras del servicio médico deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez días.
Según el proyecto, los contratos entre las empresas y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación.
“Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.
“La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión”, define la posible nueva ley.
Para personas mayores de 65 Años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. Sin embargo, a los usuarios mayores a sesenta y cinco años que tengan una antigüedad mayor a diez años en uno de las empresas privada, “no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad”.
En el caso del fallecimiento del titular, “no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato”.
Con respecto a la cobertura del Grupo Familiar, se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de 21 años y hasta los 25 años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de 21 años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso.
También gozará del mismo derecho la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.
“Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas”, fija el proyecto de ley.
Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de las empresas tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de las empresas, si lo solicita en el plazo de sesenta días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. Por eso, la empresa debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta días.
Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. También, “autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”.
Las empresas “pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”.
Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles a las empresas de las sanciones previstas en el artículo 24.
Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, las prestadoras de salud deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.
Cabe destacar que “quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres días para su validación posterior. En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la autoridad de aplicación”.
Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un capital mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación. Los Agentes de Seguro de Salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen del Ministerio de Salud.
Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las Leyes 23.660 y 23.661.
Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.
Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente: Apercibimiento; multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por ciento de la facturación del ejercicio anterior; cancelación de la inscripción en el Registro. “Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia”.
A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la Ley 19.549 de procedimientos administrativos.
Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.
Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.
Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por: Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación; las multas abonadas por las empresas; las donaciones, legados y subsidios que reciba; todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
Derecho a las prestaciones de emergencia. Los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;
Derecho a la equivalencia. Los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
Consejo Permanente de Concertación. Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la Ley 24.240, de las empresas, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad.
El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.
Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte días a partir de su publicación.